В эту эпоху неуверенности и постоянно растущих проблем со здоровьем; Медицинское страхование - одна из самых быстрорастущих и нуждающихся в услугах. Принимая во внимание рыночный спрос на протяжении многих лет, на протяжении многих лет было разработано несколько планов.
Планы управляемого медицинского обслуживания относятся к планам страхования; в которой сеть парамедицинского персонала и страховые компании связаны контрактом, в соответствии с которым они предлагают клиентам планы страхования.
HMO и PPO - два самых известных плана страхования по управляемому медицинскому обслуживанию. Иногда многие клиенты путают оба плана, сводя на нет свои различия.
HMO против PPO
Разница между HMO и PPO заключается в том, что HMO ограничивает использование медицинских услуг в сети только в то время, как PPO не осуществляет такой контроль. Размер страховых взносов в плане HMO находится ближе к нижнему пределу по сравнению с PPO, где стоимость страхового взноса сравнительно высока.
Основная цель обеих этих политик - обеспечить максимально возможное медицинское обслуживание как с точки зрения бюджета, так и с точки зрения значимости.
Таблица сравнения HMO и PPO (в табличной форме)
| Параметр сравнения | HMO | PPO |
|---|---|---|
| Полная форма | Организация по поддержанию здоровья | Предпочтительная организация-поставщик |
| Тип плана | Управляемая помощь | Управляемая помощь |
| Взимается премиум | Значительно ниже | Сравнительно к более высокому уровню |
| Покрытие предоставляется | В пределах сети | Внутри и за пределами сети |
| Требуются претензии | Нет | да |
Что такое HMO?
Организация по поддержанию здоровья - HMO; является одним из планов медицинского страхования, который относится к категории управляемого медицинского обслуживания.
HMO - это относительно недорогой план с меньшими страховыми взносами. В этом плане потребитель выбирает план, согласно которому группа разнообразного медицинского персонала и их опыт помогут ему в случае любой медицинской проблемы.
На начальном этапе для того, чтобы HMO заработала, потребитель должен выбрать основного лечащего врача. Это будет ведущий врач, который удовлетворит первоначальные потребности потребителя, а затем направит его к конкретному специалисту только из определенной группы.
Если застрахованный считает, что ему нужен специалист, он должен получить разрешение у лечащего врача перед осмотром.
План HMO обычно обслуживает людей, находящихся поблизости от службы.
Премия HMO значительно ниже, чем у других планов. Это связано с тем, что парамедицинскому персоналу и другим сторонам, предоставляющим услуги, заранее выплачивается фиксированная сумма денег.
Застрахованная сторона при каждом посещении, назначении рецепта или тесте должна платить единовременную сумму. Вместе с ежегодной или ежемесячной выплатой страховых взносов.
Этот план более мотивирован в плане упреждающих процедур и первичного медицинского обслуживания застрахованного лица.
Что такое PPO?
Организация Preferred Provider - PPO - самый известный план медицинского страхования с управляемым медицинским обслуживанием. Страховая компания имеет договор на фиксированную сумму денег с сетью медработников.
Застрахованный платит премию, чтобы получить доступ к определенной сети таких медицинских услуг. Застрахованный имеет право выбрать любого врача из своей сети.
В этом случае застрахованное лицо выберет услугу, которая ему требуется, и от того, кого он желает получить из группы.
План PPO даже поддерживает и обеспечивает покрытие в тех случаях, когда застрахованное лицо обращается за медицинской помощью вне сети. Лимит внешнего покрытия определяется условиями тарифных планов.
Затем страховая компания поможет назначить встречу и принять решение о размере гонорара в соответствии с их контрактом и размером покрытия застрахованной стороны.
PPO обычно взимает фиксированную сумму денег за любое посещение врача застрахованным лицом. Иногда из общей суммы претензии также вычитается определенная сумма. Обе эти функции вместе с относительно высокой надбавкой делают его дорогим тарифным планом.
Обширный сетевой диапазон PPO делает его гибким планом, поскольку застрахованное лицо может получить медицинскую помощь в области страхования в любое время и в любом месте.
Основные различия между HMO и PPO
- Для сравнения, премия PPO выше, чем у HMO, что делает его более дорогостоящим.
- HMO - это жесткий план, который покрывает стоимость использования помещений только в пределах сети; в то время как PPO разрешает пользоваться услугами врачей вне сети.
- HMO - первоначальная точка взаимодействия для застрахованного лица - это главный лечащий врач, рекомендация которого является обязательной, если кто-то хочет попасть на прием к специалисту; в PPO такое направление от врача не требуется, что делает всю сеть открытой для застрахованного лица.
- HMO застрахованная сторона должна нести минимальные расходы различной суммы при каждом посещении - плата определяется в зависимости от - посещения. Находясь в PPO, застрахованный платит фиксированную сумму за каждое посещение.
- HMO работает в ограниченной местности внутри сети ограниченных поставщиков услуг; в то время как PPO имеет более крупную сеть, работающую в большем масштабе, иногда охватывающую множество штатов и городов.
- Ежегодные вычеты из общей суммы страхового покрытия являются частью PPO, тогда как HMO не имеет никаких вычетов.
- HMO не будет предоставлять какое-либо покрытие, если какое-либо лицо обращается за медицинской помощью вне учреждения, в то время как PPO в большинстве случаев покрывает оплату такой поездки в пределах покрытия застрахованного лица.
Вывод
Планы управляемого медицинского обслуживания недавно приобрели положительную репутацию по сравнению с обычными структурами страхования.
Планы HMO и PPO подпадают под один и тот же зонтик, но имеют некоторые существенные различия. Поэтому перед принятием окончательного решения необходимо оценить свои собственные потребности и степень покрытия и премий, которые они могут себе позволить.
- https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=1520976
- https://europepmc.org/abstract/med/10129445
- https://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.23.2.56
